A Unimed Juiz de Fora foi condenada a pagar a um usuário do plano de  saúde uma indenização por danos morais no valor de R$ 20 mil e todas as  despesas médicas decorrentes da implantação de um cardiodesfibrilador no  paciente. A decisão, por unanimidade, é da 15ª Câmara Cível do Tribunal  de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que reformou, em parte, sentença  proferida pela comarca de Juiz de Fora. 

J.C.Z.M. sofreu um infarto, em julho de 2003, e precisou se submeter  a duas cirurgias cardíacas. Em 2010, apresentou um quadro de  insuficiência cardíaca que poderia levá-lo a morte súbita. A vida do  paciente poderia ser salva com a colocação de um implante de  cardiodesfibrilador, entre outros tratamentos complementares. Contudo, o  plano de saúde não autorizou o procedimento, porque o paciente não  possuía cobertura contratual para prótese.

O usuário acionou a Justiça, pedindo para que a Unimed Juiz de Fora  fosse condenada a pagar todas as despesas médicas decorrentes da  implantação do cardiodesfibrilador e indenização por danos morais. Em  primeira instância, apenas a indenização por danos morais foi negada e,  diante da sentença, ambas as partes decidiram recorrer. 

Em suas alegações, o paciente argumentou que deveria ser indenizado  porque seu quadro era gravíssimo. Sustentou que podia morrer a qualquer  momento se não fizesse a cirurgia e, a despeito disso, o plano de saúde  se negou a autorizar o procedimento, mesmo sendo um caso urgente e, por  isso mesmo, de cobertura obrigatória, segundo o previsto no próprio  contrato. Informou, ainda, que precisou aguardar um mês para ser operado  e que nesse período passou por momentos de grande angústia. 

A Unimed, por sua vez, entre outras alegações, argumentou que o  contrato com o paciente não prevê cobertura para o procedimento e  estabelece, expressamente, a exclusão de próteses de qualquer natureza.  Sustentou, ainda, que a legislação não veda a estipulação de cláusulas  restritivas de direitos e que, face à não cobertura do procedimento pelo  plano, o dever de prestar assistência à saúde do cidadão é do Estado.

Finalidade básica

O desembargador relator, Tibúrcio Marques, observou que a demanda  deveria ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC).  Embora tenha verificado que o contrato previa a exclusão de próteses,  pontuou que “não há que se falar em exclusão de determinada cobertura,  se a mesma fere a finalidade básica da avença, ou seja, é justamente o  essencial para garantir o bem-estar e, algumas vezes, a vida do usuário  do plano de saúde”.

Embora o magistrado tenha indicado que o CDC autoriza a previsão de  cláusulas que excluam determinadas vantagens, declarou que elas devem  ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, “quando  redigidas de modo a dificultar o entendimento e a compreensão do seu  alcance”. Observando que ficou comprovado que o procedimento era  imprescindível para o restabelecimento do paciente, afirmou que a  negativa do plano de honrar o custo da prótese “atenta contra o objeto  do contrato em si e frustra seu fim”. Por isso, avaliou que os valores  referentes à implantação da prótese deveriam ser suportados pela Unimed.  

Ao analisar o pedido de indenização por danos morais, o magistrado  verificou que a recusa da cobertura ao procedimento necessário para  salvar a vida do paciente, em momento de emergência médica, com risco de  morte súbita, aumentou ainda mais a aflição e a angústia do consumidor.  Dessa maneira, condenou a Unimed a pagar indenização por danos morais  no valor de R$ 20 mil. 

Os desembargadores Tiago Pinto e Antônio Bispo votaram de acordo com o relator.

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Processo: 1.0145.10.058890-7/001

Fonte: TJMG - Tribunal de Justiça de Minas Gerais